Wprowadzenie do aterotrombozy

Miażdżyca jest inicjowana przez aktywację i dysfunkcję śródbłonka, często w miejscach o niskim lub oscylującym naprężeniu ścinającym (np. rozwidlenia tętnic). Dysfunkcja ta zwiększa przepuszczalność śródbłonka, umożliwiając infiltrację lipoprotein o niskiej gęstości (LDL) do błony wewnętrznej tętnicy.

Gromadzenie i modyfikacja lipidów: LDL uwięzione w błonie wewnętrznej ulegają modyfikacji, głównie oksydacji (tworząc oxLDL), co jest kluczowym czynnikiem prozapalnym. De-sialylacja LDL może również zwiększać ich aterogenność.

Rekrutacja komórek zapalnych: Zmodyfikowane LDL i aktywacja śródbłonka prowadzą do wzmożonej ekspresji cząsteczek adhezyjnych (VCAM-1, ICAM-1) i chemokin (MCP-1), rekrutując monocyty i limfocyty T do przestrzeni podśródbłonkowej.

Tworzenie komórek piankowatych: Monocyty różnicują się w makrofagi, które intensywnie pochłaniają oxLDL poprzez receptory scavenger (np. CD36, SR-A1, LOX-1), przekształcając się w obładowane lipidami komórki piankowate – cechę charakterystyczną wczesnych zmian miażdżycowych. Miocyty gładkie (VSMC) również przyczyniają się do populacji komórek piankowatych.

Przewlekłe zapalenie i środowisko cytokinowe: Zmiana staje się miejscem przewlekłego zapalenia. Aktywowane makrofagi i limfocyty T uwalniają mnóstwo cytokin prozapalnych (np. TNF-α, IL-1β, IL-6, IFN-γ) i czynników wzrostu. Receptory Toll-podobne (TLR) i inflamasom NLRP3 odgrywają kluczową rolę w amplifikacji tej odpowiedzi zapalnej.

Postęp blaszki i tworzenie czapy włóknistej: VSMC migrują z błony środkowej do błony wewnętrznej, proliferują i syntetyzują składniki macierzy zewnątrzkomórkowej (kolagen, elastyna), tworząc czapę włóknistą nad rdzeniem lipidowym. Proces ten ma na celu stabilizację blaszki, ale przyczynia się również do zwężenia światła naczynia.

Kluczowe czynniki molekularne: Zmniejszona biodostępność tlenku azotu (NO), podwyższona asymetryczna dimetyloarginina (ADMA), zmieniona ekspresja koneksyn oraz czynniki wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF) odgrywają istotne role.

Blaszki podatne na uszkodzenie (Vulnerable Plaques): Zaawansowane blaszki miażdżycowe mogą stać się "podatne" lub "wysokiego ryzyka", charakteryzujące się dużym, bogatym w lipidy rdzeniem martwiczym, cienką czapą włóknistą (<65 μm), nasilonym stanem zapalnym (nacieki makrofagów i limfocytów T) oraz zmniejszoną zawartością VSMC. Cechami są również dodatnie przemodelowanie i neowaskularyzacja.

Rola zapalenia w destabilizacji: Komórki zapalne, zwłaszcza makrofagi, uwalniają metaloproteinazy macierzy (MMP) i inne enzymy proteolityczne, które degradują macierz zewnątrzkomórkową czapy włóknistej, osłabiając ją. IFN-γ wydzielany przez limfocyty T może hamować syntezę kolagenu przez VSMC i indukować apoptozę VSMC, dodatkowo ścieńczając czapę.

Pęknięcie blaszki (Plaque Rupture): Jest to najczęstszy mechanizm uszkodzenia blaszki, polegający na przerwaniu cienkiej czapy włóknistej, co eksponuje wysoce trombogenny rdzeń martwiczy na kontakt z krwią.

Nadżerka blaszki (Plaque Erosion): Mniej częsty mechanizm, szczególnie u młodszych osób i kobiet, polegający na powierzchownym uszkodzeniu powierzchni blaszki z utratą śródbłonka, eksponujący macierz podśródbłonkową bez jawnego pęknięcia czapy. Blaszki podatne na nadżerki są często bogate w VSMC i proteoglikany, z mniejszym nasileniem zapalenia i mniejszymi rdzeniami martwiczymi.

Zwapniałe guzki (Calcified Nodules): Rzadsza przyczyna, polegająca na przerwaniu czapy włóknistej przez erupcyjne guzki wapniowe.

Ekspozycja materiału trombogennego: Uszkodzenie blaszki (pęknięcie lub nadżerka) eksponuje wysoce trombogenne substancje na kontakt z płynącą krwią, takie jak kolagen podśródbłonkowy oraz czynnik tkankowy (TF) z rdzenia martwiczego lub aktywowanych komórek.

Aktywacja i agregacja płytek krwi: Początkowa adhezja płytek do odsłoniętego kolagenu (za pośrednictwem czynnika von Willebranda i receptorów GP), ich aktywacja i uwalnianie mediatorów proagregacyjnych (ADP, TXA2, serotonina). Modulatory takie jak NTPDaza-1 (CD39) i oś VWF/ADAMTS-13 normalnie ograniczają ten proces.

Aktywacja kaskady krzepnięcia: Czynnik tkankowy (TF) jest głównym inicjatorem, uruchamiając zewnątrzpochodną drogę krzepnięcia, co prowadzi do generacji trombiny. Ekspresja TF jest wzmagana przez cytokiny prozapalne i niedotlenienie blaszki. Aktywowane płytki dostarczają powierzchni fosfolipidowej wzmacniającej generację trombiny.

Tworzenie włóknika i skład skrzepliny: Trombina przekształca fibrynogen we włóknik, który polimeryzuje, tworząc siatkę stabilizującą czop płytkowy. Skrzepliny tętnicze są bogate we włóknik. Skrzepliny na pękniętych blaszkach są zwykle bardziej bogate we włóknik, podczas gdy te na nadżartych blaszkach są bardziej bogate w płytki.

Propagacja skrzepliny i niedrożność: Nie wszystkie skrzepliny stają się niedrożne. Czynniki takie jak trombogenność ściany naczynia, lokalna hemoreologia, ogólnoustrojowa trombogenność i aktywność fibrynolityczna modulują wzrost skrzepliny. Zmniejszony przepływ krwi i skurcz naczynia przyczyniają się do propagacji skrzepliny.

Wiek: Zaawansowany wiek jest głównym czynnikiem. Ryzyko znacznie wzrasta u mężczyzn po 45. roku życia i u kobiet po 55. roku życia. Miażdżyca jest chorobą postępującą, która zazwyczaj rozpoczyna się w dzieciństwie.

Płeć: Płeć męska jest czynnikiem ryzyka, szczególnie przed 65. rokiem życia. Ryzyko u kobiet znacznie wzrasta po menopauzie.

Wywiad rodzinny/Genetyka: Dodatni wywiad rodzinny w kierunku przedwczesnej choroby sercowo-naczyniowej jest istotnym czynnikiem. Miażdżyca ma znaczny komponent dziedziczny. Rola specyficznych mutacji genetycznych w zakrzepicy tętniczej jest mniej jasna niż w żylnej i prawdopodobnie ma charakter wielogenowy.

Przedwczesna menopauza: Wymieniana jako niemodyfikowalny czynnik ryzyka, związany z utratą ochronnego wpływu estrogenów.

Przewlekła choroba nerek (PChN): Silnie związana ze zwiększonym ryzykiem wszystkich manifestacji ASCVD. Nasilenie PChN koreluje z obciążeniem aterotrombozą. Pacjenci z ciężką PChN są często rzadziej leczeni lekami o udowodnionej skuteczności.

Zespół metaboliczny (ZM): Zespół czynników ryzyka (otyłość centralna, dyslipidemia aterogenna, nadciśnienie, hiperglikemia/insulinooporność). Znacząco zwiększa ryzyko chorób sercowo-naczyniowych i cukrzycy typu 2. Nowe mechanizmy obejmują oporność na leptynę, stres mitochondrialny, "metazapalenie".

Choroby autoimmunologiczne: Np. toczeń rumieniowaty układowy (SLE), reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) są związane z przyspieszoną miażdżycą. Zapalenie jest kluczowym ogniwem.

Diagnostyka rozpoczyna się od dokładnego wywiadu lekarskiego (objawy, wywiad rodzinny, czynniki ryzyka) oraz badania fizykalnego. Badanie może ujawnić szmery naczyniowe, osłabione tętno, nieprawidłowe tony serca. Kluczowa jest ocena czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Stosuje się standaryzowane narzędzia do oceny ryzyka (np. skala SCORE, Framingham, Pooled Cohort Equations), szczególnie w profilaktyce pierwotnej.

Badania krwi: Profil lipidowy, glukoza/HbA1c, hsCRP, kreatynina/eGFR.

Elektrokardiogram (EKG): Ocena aktywności elektrycznej serca; może wykryć niedokrwienie, arytmie, przebyty zawał.

Testy wysiłkowe: EKG wysiłkowe, farmakologiczne testy wysiłkowe, scyntygrafia perfuzyjna mięśnia sercowego - wykrywanie indukowalnego niedokrwienia.

Echokardiografia: USG serca (struktura, funkcja, zaburzenia kurczliwości). Może być łączona z testami wysiłkowymi.

USG Doppler tętnic / Wskaźnik Kostkowo-Ramienny (ABI): Ocena przepływu krwi i zwężeń w tętnicach (szyjnych, obwodowych). Niski ABI (<0,9) diagnozuje PAD. Wskaźnik Paluch-Ramię (TBI) przy zwapniałych tętnicach.

Tomografia Komputerowa (CT): Calcium score (ocena zwapnień tętnic wieńcowych), Angio-TK (wizualizacja tętnic wieńcowych, szyjnych, obwodowych, aorty).

Rezonans Magnetyczny (MRI) i Angiografia MR (MRA): Szczegółowe obrazy naczyń. MRI o wysokiej rozdzielczości może charakteryzować składniki blaszki.

Pozytonowa Tomografia Emisyjna (PET): Obrazowanie perfuzji serca, ocena zapalenia blaszki.

Angiografia klasyczna (cewnikowanie naczyń): "Złoty standard" wizualizacji światła tętnic. Polega na wprowadzeniu cewnika i podaniu kontrastu. Stosowana w diagnostyce tętnic wieńcowych, szyjnych, obwodowych. Często wykonywana przed planowaną rewaskularyzacją.

Ultrasonografia Wewnątrznaczyniowa (IVUS) i Optyczna Tomografia Koherentna (OCT): Techniki obrazowania stosowane podczas angiografii do szczegółowej oceny ściany naczynia i blaszki, pomocne przy stentowaniu.

Rezonans magnetyczny o wysokiej rozdzielczości stał się wiodącą nieinwazyjną metodą charakteryzacji blaszki miażdżycowej in vivo, różnicującą jej składniki (rdzeń lipidowy, czapa włóknista, krwotok). Tomografia komputerowa (np. CTA) również może dostarczyć informacji o składzie blaszki. Identyfikacja blaszek "podatnych" na pęknięcie jest głównym celem zaawansowanego obrazowania.

Leki przeciwpłytkowe: Aspiryna (podstawa profilaktyki wtórnej), inhibitory P2Y12 (klopidogrel, prasugrel, tikagrelor - często w DAPT po OZW/PCI). Rzadziej inhibitory GPIIb/IIIa, worapaksar. Cilostazol w chromaniu przestankowym.

Terapie obniżające poziom lipidów: Statyny (pierwszy rzut, wysoka intensywność w OZW i wysokim ryzyku). Dodatkowo ezetymib, inhibitory PCSK9 (ewolokumab, alirokumab, inklisiran), kwas bempediowy. Fibraty, niacyna rzadziej. Etyl ikozapentowy przy hipertrójglicerydemii.

Leki przeciwnadciśnieniowe: Wiele klas (ACE-I, ARB, beta-blokery, blokery kanału Ca, diuretyki) do celu <130/80 mmHg.

Leki przeciwzakrzepowe: Niskodawkowy rywaroksaban z aspiryną w stabilnej ChW/PAD lub po OZW u wybranych pacjentów.

Beta-blokery: Standardowo po MI, w dławicy, niewydolności serca.

Inhibitory RAAS (ACE-I, ARB): Korzystne u pacjentów z ASCVD i nadciśnieniem, cukrzycą, LVEF ≤40% lub PChN.

Inhibitory SGLT2 i Agoniści receptora GLP-1: W cukrzycy typu 2, dodatkowe korzyści sercowo-naczyniowe.

Przezskórna interwencja wieńcowa (PCI) / Angioplastyka i stentowanie: Poszerzenie zwężonej tętnicy balonem i wszczepienie stentu (ChW, PAD, tętnice szyjne).

Aterektomia: Usuwanie blaszki miażdżycowej specjalistycznymi cewnikami.

Endarterektomia: Chirurgiczne usunięcie blaszki (najczęściej z tętnicy szyjnej - CEA).

Pomostowanie (Bypass): Wytworzenie nowej drogi przepływu krwi (CABG w ChW, pomostowanie tętnic obwodowych w PAD).

Decyzje PCI vs CABG w ChW zależą od rozległości choroby. W zwężeniu tętnic szyjnych CEA vs stentowanie. W PAD terapie wewnątrznaczyniowe często jako pierwszy rzut. Amputacja jako ostateczność w CLI.

Ma na celu zapobieganie początkowemu rozwojowi ASCVD u osób zagrożonych.

Ocena ryzyka: Kluczowa dla identyfikacji osób odnoszących największe korzyści. Zalecana u pacjentów >40 lat. Czynniki zwiększające ryzyko oraz skan wapniowy tętnic wieńcowych mogą pomóc w doprecyzowaniu ryzyka.

Promocja stylu życia: Najważniejszy sposób zapobiegania. Obejmuje zdrową dietę, regularną aktywność fizyczną, zaprzestanie palenia, utrzymanie prawidłowej wagi.

Interwencje farmakologiczne (u wybranych osób):

• Terapia statynami: Pierwszy rzut u pacjentów z LDL-C ≥190 mg/dL, cukrzycą (40-75 lat) lub wysokim ryzykiem ASCVD.
• Terapia przeciwnadciśnieniowa: Cel <130/80 mmHg.
• Aspiryna: Rzadko w rutynowej profilaktyce pierwotnej (ryzyko krwawienia). Decyzje indywidualne.
• Leczenie cukrzycy: Metformina jako pierwszy rzut; inhibitory SGLT2 lub agoniści GLP-1 u wybranych.

Podejście oparte na opiece zespołowej i ocena społecznych determinant zdrowia są skuteczne.

Ma na celu zapobieganie nawrotom zdarzeń u osób z rozpoznaną ASCVD.

Kompleksowe zarządzanie czynnikami ryzyka:

• Kontrola lipidów: Statyny o wysokiej intensywności (cel LDL-C <55-70 mg/dl). Dodatkowo ezetymib, inhibitory PCSK9, kwas bempediowy.
• Kontrola ciśnienia tętniczego: Cel <130/<80 mmHg.
• Leczenie przeciwpłytkowe: Aspiryna standardowo. DAPT po OZW/PCI. Niskodawkowy rywaroksaban z aspiryną u wybranych.
• Zarządzanie stanem zapalnym: Hs-CRP do identyfikacji ryzyka resztkowego. Rola kolchicyny dyskutowana.
• Optymalizacja stylu życia: Dieta, aktywność fizyczna (rehabilitacja kardiologiczna), zdrowie psychiczne, zaprzestanie palenia, kontrola wagi.
• Kontrola cukrzycy: Inhibitory SGLT2, agoniści GLP-1.
• Beta-blokery, inhibitory RAAS.
• Szczepienia (np. przeciw grypie).